[업무문서] 의료insurance증반납통보서
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작성일 23-01-16 04:06본문
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반납인 (서명 또는 인)
기관장 또는 학교경영자 (인)
국민의료보험관리공단 지사장 귀하
작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.
31312-49621민 …(drop)
순서
서식/기타
[업무문서] 의료insurance증반납통보서
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![[업무문서]%20의료보험증반납통보서_hwp_01.gif](http://www.allreport.co.kr/View/%5B%EC%97%85%EB%AC%B4%EB%AC%B8%EC%84%9C%5D%20%EC%9D%98%EB%A3%8C%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%A6%9D%EB%B0%98%EB%82%A9%ED%86%B5%EB%B3%B4%EC%84%9C_hwp_01.gif)
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결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료보험증반납통보서
전결
일련번호
?? 지역 피보험자 □
?? 공무원 및 교직원 피보험자 □
??
세
대
주
①의료보험증번호
기
관
⑤기 호
②성 명
⑥명 칭
③주민등록번호
-
④상 실 일
자
격
상
실
자
⑦성 명
⑧주 민 등 록 번 호
⑨상 실 일
⑩상실사유
⑪의료보험증 미반납사유
⑫의료보험증반납매수
장 제 비
신청여부
부 호
⑬의료보험증
⑭원격지
의료보험증
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접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료보험법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증을 반납합니다.