[업무문서] 외국국적포기확인서
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년 월 일
법 무 부 장 관
(직 인 생 략)
발급번호
년
호
확인자 : 직급 성명 ??
전 화 : 503-7031～2
23233 - 00711민 210㎜×297㎜
1998. 5. 21. 승인 보존용지(2종)70g/㎡
서식/기타
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설명
〔별지 제5호서식〕
외 국 국 적 포 기 확 인 서
처리기간
즉 시
성 명
한국명
(한자)
성별
□남 □여
외국명
생년월일
. . .
출생지
외국국적
본 적
호주
주 소
전화
대한민국 국적취득일
. . .
대한민국 국적취득원인(原因)
□출생 □국적취득신고 □귀화
□국적회복 □수반취득 □기타( )
외국 국적 포기일
(포기각서 제출일)
. . .
위 사람은 국적법시행령 제11조제1항의 규정에 의하여
외국 국적을 포기하였음을 확인합니다.